Apelidos  (*)

Nome  (*)

Data Nacemento  (*)

DNI  (*)

Domicilio  (*) Nº  (*)

Localidade  (*)

Tfn. de contacto  (*)

Dirección de correo electrónico: (*)
Se non dispos dunha podes escribir a seguinte: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla

(*) Campos obrigatorios

Cumprimenta esta Autorización:

D/Dª. con NIF: , con domicilio en , e como Pai/Nai/Titor do/a xove:

Concédolle a miña AUTORIZACIÓN para xogar ó fútbol e inscribirse oficialmente no Club ABANQUEIRO SOCIEDADE DEPORTIVA, Afiliado á Real Federación Española de Fútbol.